En dehors de la symptomatologie motrice, les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent également présenter un ensemble de troubles à la fois psychocomportementaux et cognitifs, et ce en dehors de toute atteinte globale du fonctionnement conduisant à une démence.

Les troubles cognitifs dans la MP

Les dysfonctionnements cognitifs caractéristiques de la MP sont en lien étroit avec l’atteinte des voies cortico-sous-corticales et notamment fronto-sous-corticales impliquées dans la cognition (Pillon et al., 1996). Ces troubles sont fréquents et ce même à un stade précoce de la maladie, notamment dans le cadre des nouveaux diagnostiqués (Rodriguez-Ferreiro, 2010) et en dehors de tout état de démence avéré.

L’utilisation de la notion de MCI (Mild Cognitive Impairment) a permis de rendre compte de ces troubles cognitifs rapportés par le patient,  objectivables dans les tests analytiques mais sans encore de répercussions sur le plan fonctionnel (Caviness et coll., 2007). Une grande partie de ces patients évoluerait vers une démence (Janvin et al., 2006 ; Rodriguez-Ferreiro et al. 2010).

De façon générale il semble que les fonctions instrumentales de type gnosies, praxies, langage et calcul soient préservées. Par contre plusieurs domaines cognitifs sont fréquemment rapportés comme étant altérés dans la littérature. Il constituerait ce que nous pourrions qualifier de profil FeVAViM.

Les troubles cognitifs les plus fréquents peuvent en effet concerner :

• Les fonctions exécutives (« Fe ») : difficultés de planification, sensibilité à l’interférence, difficultés de flexibilité et decoordination en situation de double tâche…
• Le traitement des informations visuo-spatiales (« V ») : Les résultats restent discordants quant aux capacités visuo spatiales des patients et ce notamment parce que si les troubles existent ceux-ci peuvent avoir des origines multiples (troubles attentionnels, troubles perceptifs précoces, etc).
• L’attention (A) : les déficits les plus fréquemment rencontrés concernent essentiellement l’attention focalisée, l’attention divisée (Dujardin et al., 2007 ; Mahieux et Fénélon, 2006) et les fonctions attentionnelles visuo spatiales. Une distractibilité est également fréquente.
• La vitesse de traitement de l’information (« Vi ») : La bradyphrénie propre aux démences  d’origine sous corticale paraît être présente dans la MP et ce même si elle est encore discutée notamment au niveau des mécanismes physiopathologiques sous jacents. Cette diminution de la vitesse de traitement de l’information se manifeste de façon aspécifique dans toutes les activités par une diminution des temps de prise de décision notamment (Dujardin et al., 2007) .
• La mémoire (« M ») : Ces troubles concernent principalement : …
  • … la mémoire de travail : En lien avec le dysfonctionnement exécutif global du patient parkinsonien une atteinte de cette mémoire est observée (Dujardin et al., 2007 ; Mahieux et Fénélon, 2006). Ce déficit consiste en des difficultés d’allocation stratégiques des ressources attentionnelles sur le plan de l’administrateur central ainsi que de manipulation d’informations visuo spatiales.
  • … la mémoire épisodique : le déficit concerne les processus stratégiques de récupération spontanée, processus exécutifs par définition (Rodriguez-Ferreiro et al., 2010). Les autres processus mnésiques permettant l’encodage d’une part et le stockage d’autre part semblent préservés.
  • … la mémoire procédurale : les sujets seraient moins performants  car plus lents dans ce domaine exigeant une composante motrice importante associée à la mémorisation.

A ces troubles cognitifs peuvent s’ajouter des difficultés psycho comportementales dont le profil varie également sur le plan qualitatif et quantitatif d’un patient à une autre.

Les troubles psycho comportementaux

La maladie de Parkinson est une pathologie neuropsychiatrique. Les troubles psychiatriques sont également très fréquents et peuvent parfois précéder l’apparition des troubles moteurs (Thobois et al., 2010). Classiquement, on décrit chez le patient parkinsonien la présence de troubles dépressifs, anxieux ainsi que d’une apathie. La distinction entre ces différents troubles n’est pas toujours évidente, de même que la dissociation entre les symptômes relevant de la maladie de Parkinson (ralentissement,…) et ceux relevant de la sphère psychiatrique est souvent difficile. Certains sujets parkinsoniens peuvent également souffrir de troubles dits « psychotiques », qui seront généralement mis en lien avec une dégradation de la maladie ou l’apparition d’une altération neurocognitive.

Si certains symptômes neuropsychiatriques appartiennent à la maladie de Parkinson, l’apparition de certains comportements peut être lié au taux de dopamine apporté au patient par l’intermédiaire de son traitement antiparkinsonien. Ainsi, on observe chez certains patients des troubles hyperdopaminergiques versus des comportements hypodopaminergiques. Des troubles du contrôle des impulsions (addictions) ou des émotions (hyperémotivité, dysprosodie émotionnelle) peuvent également être observés. L’ensemble de ces symptômes psychocomportementaux de la maladie de Parkinson a un effet négatif sur la qualité de vie du patient ainsi que sur ses capacités d’adaptation sociale (Thobois et al., 2010). Il est donc important et nécessaire de s’y intéresser et de les évaluer, car ils ne sont généralement pas spontanément rapportés par le malade lui-même, au contraire des signes plutôt physiques de la maladie. L’illustration de Thobois et al. (2010) symbolise bien cette caractéristique des troubles psychocomportementaux, qui constituent la partie immergée de l’iceberg, au contraire des symptômes physiques, qui en sont la partie émergée.

En bref, la maladie de Parkinson s’accompagne de troubles psychocomportementaux divers pouvant toucher les patients. Ces troubles ont généralement une pathophysiologie liée aux dysfonctionnements dopaminergiques et non dopaminergiques, et peuvent dans certains cas être directement influencés par les traitements antiparkinsoniens. Cependant, si ces troubles ont un impact fonctionnel important, ils ne sont pas pour autant rapportés spontanément par les patients, pour lesquels les troubles moteurs sont au premier plan de la gêne dans la vie quotidienne, mais il est nécessaire de rechercher la présence de ces troubles psychocomportementaux afin de pouvoir les prendre en charge et améliorer potentiellement la qualité de vie des malades.

Dans la MP, les troubles cognitifs peuvent être détectés en l’absence de démence avérée (Manikonyan et al., 2009 : Rodriguez-Ferreiro, 2010) et cela en lien avec les atteintes des voies cortico-sous-corticales et notamment fronto-sous-corticales impliquées dans la cognition. La notion de MCI (déjà usité dans la maladie d’Alzheimer) est utilisée pour rendre compte de ces patients présentant précocement des troubles cognitifs (en moyenne 26.7% de patients parkinsoniens MCI selon les auteurs). Celui-ci concernerait plus fréquemment un domaine cognitif (MCI « single domain ») plutôt que plusieurs domaines (MCI « multiple domain ») (Janvin et al., 2006 ; Caviness et al., 2007 ; Manikonyan et al., 2009). Une grande proportion de ces patients évoluerait vers une démence. Cette démence « sous corticale » a la particularité de s’inscrire dans un contexte moteur invalidant et représenteraient de 20 à 40% selon les auteurs (Mahieux & Fénelon, 2006).

Critères du MCI (Mild Cognitive Impairment)

1. Plainte mnésique, corroborée par l’entourage
2. Altération objective de la mémoire
3. Fonctionnement cognitif général normal
4. Activités de la vie quotidienne intactes
5. Absence de démence

Aborder les troubles cognitifs dans la maladie de Parkinson c’est se poser les questions suivantes :

A quoi sert le bilan NP dans la prise en charge des patients parkinsoniens ?

Le bilan NP prend tout son intérêt dans :

1. la contribution diagnostique  face aux différents syndromes parkinsoniens (Pillon, B. et al., 1996 ; Funkiewiez et al., 2005). Cette contribution peut être importante quand les troubles moteurs débutent et sont peu spécifiques, ou quand la pathologie est avancée et que les troubles moteurs sont inclus dans une pathologie démentielle.
2. le suivi et l’orientation des patients quand leur autonomie décline. Les éléments cognitifs et/ou comportementaux peuvent en effet  avoir un retentissement sur l’autonomie du patient (Butterfield et al., 2010).
   Exemple : Impact des troubles cognitifs et comportementaux (comme l’apathie) sur la compliance médicamenteuse.
3. le bilan préchirurgical de la MP : Cette intervention nécessite une sélection minutieuse des patients étant donné les implications des noyaux sous thalamiques dans le fonctionnement cognitif.
   Exemple : Critères  principaux d’inclusions :
   • Absence de phase de déclin spécifique
   • Atteinte dysexécutive non importante
   • Profil en mémoire épisodique non amnésique
   • Absence de démence avérée

Quels sont les troubles les plus fréquemment retrouvés ?

De façon générale il semble que les fonctions instrumentales de type gnosies, praxies, langage et calcul soient préservées. Par contre plusieurs domaines cognitifs sont fréquemment rapportés comme étant altérés dans la littérature. Il constituerait ce que nous pourrions qualifier de profil FeVAViM.

Fonctions exécutives (Fe)

Ces troubles sont en lien avec le déficit des boucles fronto sous corticales engendrant par un phénomène de diachisis des éléments dysexécutifs. D’après plusieurs auteurs (dont Dujardin et al., 2007) on constate généralement :

• … des difficultés de planification : du fait d’une diminution d’utilisation des stratégies d’organisation la planification serait possible mais plus difficile et plus coûteuse. Ces difficultés seraient liées à un fort terrain apathique.
• … une sensibilité à l’interférence pouvant être liéeau ralentissement moteur et à un faible niveau d’éducation (Weintraub et al., 2005).
• … des difficultés de flexibilité
• … des difficultés de coordination en situation de  double tâche.

Visuo spatial (V)

Les données concernant les capacités visuo spatiales sont discordantes.  Les patients Parkinsoniens semblent être moins performants que les sujets sains et l’interprétation de cet échec peut par contre être multifactorielle. Se pose en effet la question sur les activités proposées :

• … de l’impact du ralentissement moteur ?
• … des troubles attentionnels ?
• … des troubles perceptifs précoces ? (Mahieux et Fénelon, 2006 ; Dujardin et Defebvre, 2007).

Attentions (A)

La vigilance, l’alerte, les capacités d’attention soutenue seraient préservées.

L’attention focalisée et l’attention divisée seraient par contre déficitaires et ce dès le début de la maladie (Dujardin et al., 2007). Enfin, les fonctions attentionnelles visuospatiales apparaissent déficitaires (Rodriguez-Ferreiro et al., 2010).

Vitesse de traitement de l’information (Vi)

Un ralentissement psycho moteur caractérise la MP même si la distinction entre le ralentissement idéatoire et le ralentissement moteur puisse être parfois difficile.  L’allongement des temps de prises de décision, présent précocement dans la maladie, s’aggraverait progressivement (Dujardin et al., 2007).

Mémoires (M)

Mémoire de travail : Celle-ci peut être déficitaire du fait de difficultés d’allocation stratégique des ressources attentionnelles au niveau de l’administrateur central. De plus la manipulation d’informations spatiales serait également difficile. Ces résultats restent toutefois fluctuants. (Dujardin et al., 2007 ; Mahieux et Fénélon, 2006).

Mémoire épisodique : L’existence d’un déficit exécutif entraîne une altération de la mémoire à long terme du fait de difficultés de récupération spontanée (Rodriguez-Ferreiro et al., 2010). Un manque de stratégie d’encodage ainsi que des difficultés de recherche autonome en mémoire seraient observés (Mahieux et Fénélon, 2006 ; Dujardin et al., 2007). Les processus de stockage, de consolidation seraient satisfaisants.

Mémoire procédurale : Les patients seraient moins performants et plus lents dans ces épreuves à composante motrice importante.

Comment les évaluer ?

Le tableau ci-dessous résume l’ensemble des tests neuropsychologiques préconisé dans l’évaluation des patients atteints de MP. Il n’est pas exhaustif et est donné à titre indicatif pratique.

Qu’en est-il de la prise en charge ?

La réhabilitation cognitive fait référence aux méthodes utilisées :

• … pour maintenir les capacités résiduelles des patients parkinsoniens
• … pour enrayer ou différer le déclin des capacités cognitives (notamment au niveau de la mémoire, de l’attention, des fonctions visuo-spatiales…).

L’objectif premier est de maintenir les activités occupationnelles et sociales du patient afin d’aider à la prévention de ses capacités cognitives.  Globalement, on distingue trois prises en charges différentes : la stimulation cognitive, l’entraînement cognitif et la réhabilitation cognitive.

1. La stimulation cognitive est un terme employé pour désigner l’ensemble des activités groupales qui est utilisé pour optimiser le fonctionnement social et cognitif de façon générale.
2. L’entraînement cognitif est une approche plus centrée sur une fonction cognitive en particulier abordée grâce à un programme d’entraînement spécifique.
3. La réhabilitation cognitive désigne une approche très individualisée qui se concentre sur le fonctionnement quotidien du patient en terme d’activités. Des moyens de compensation sont en partie utilisés pour diminuer la situation de handicap vécu.

Les études publiées concernant le « training » cognitif sont toutefois très rares  et préconisent un entraînement sur une courte période et adapté aux besoins de l’individu. Le même manque de recherche concerne la réhabilitation cognitive qui reste très peu envisagée dans le cadre des maladies neurodégénératives.

En pratique, il n’est pas proposé aux patients de prise en charge spécifique compte tenu du caractère nécessairement « écologique » du suivi. L’accent est en effet mis sur la nécessité de proposer aux patients une thérapie adaptée à domicile, en collaboration avec leur entourage, afin de réduire les situations d’échec et d’amoindrir le handicap  (thérapies centrées sur les activités pouvant être notamment mises en place par les ergothérapeutes). A l’avenir, il serait toutefois nécessaire de développer spécifiquement des programmes de prise en charge afin de déterminer la réelle efficacité de ses différentes stratégies rééducatives.

Dans la maladie de Parkinson, constate chez certains patients l’existence de troubles psychiatriques (Aarsland et al., 2009) et comportementaux tels que la dépression, l’anxiété (jusqu’à 40% des patients ; Leentjens et al., 2008 ; Pontone et al., 2009), l’apathie (Drijgers et al., 2010), les troubles obsessionnels compulsifs ou les addictions. Chez certains patients, les traitements antiparkinsoniens peuvent être à l’origine d’un mésusage qualifié de syndrome de dysrégulation dopaminergique (SDD ; Borg et Bayreuther, 2008 ; Ardouin et al., 2009).

Aborder les troubles comportementaux dans la maladie de Parkinson c’est se poser les questions suivantes :

A quoi sert le bilan psychocomportemental dans la prise en charge des patients parkinsoniens ?

Le bilan psychocomportemental réalisé dans le suivi du patient parkinsonien a de nombreux intérêts. En effet, en premier lieu, il permettra d’objectiver des troubles parfois décrits par le patient lui-même ou par son entourage, ce qui permettra de les expliquer et d’en faire le lien avec la maladie de Parkinson. Cette objectivation permettra à l’entourage de mieux comprendre ces composantes non motrices de la maladie et de mieux les appréhender au quotidien.

Quels sont les troubles les plus fréquemment retrouvés ?

Troubles « psychologiques »

Les troubles psychologiques se caractérisent dans la maladie de Parkinson par la dépression, l’anxiété, l’apathie. Précisons que la dépression et l’anxiété peuvent précéder l’apparition des premiers signes moteurs de la maladie de Parkinson, et corrèlent généralement avec les périodes de « OFF » et les fluctuations motrices.

La dépression toucherait environ 30 à 40% des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. L’existence d’un terrain dépressif est importante à évaluer, car elle peut induire un risque suicidaire. Cependant, le diagnostic de dépression n’est pas simple à poser dans la maladie de Parkinson, du fait de symptômes communs entre la dépression et les troubles parkinsoniens, tels qu’une altération de l’appétit, du sommeil, des modifications pondérales, une diminution de la libido, un ralentissement idéomoteur,…

L’anxiété toucherait jusqu’à 40% des patients parkinsoniens. On recense différentes symptomatologies anxieuses dans la maladie de Parkinson : les attaques de panique, l’anxiété généralisée, la phobie simple, la phobie sociale (agoraphobie).

L’apathie a une prévalence très variable selon les études, elle irait de 17 à 70%. Cette variabilité s’explique par différents paramètres que sont l’existence de troubles cognitifs, dépressifs, le type d’échelle utilisée, et une variabilité inter-cotateur. Le diagnostic de l’apathie est rendu difficile dans la maladie de Parkinson du fait de la co-existence de troubles cognitifs, de troubles dépressifs ainsi que des troubles moteurs. Les troubles dépressifs ont un rôle important dans l’expression de l’apathie, mais ces deux troubles sont indépendants. On recense des cas d’apathie associée à une dépression, des cas d’apathie sans dépression, et des cas de dépression sans apathie dans la maladie de Parkinson. Même s’il est difficile, le diagnostic d’apathie est important du fait de l’impact fonctionnel et cognitif sur le patient.

Troubles « comportementaux »

Les troubles comportementaux observés dans la maladie de Parkinson peuvent comporter des troubles psychotiques, des troubles du contrôle des impulsions, un syndrome de dysrégulation dopaminergique, des troubles du contrôle des émotions.

Les troubles psychotiques se caractérisent dans la maladie de Parkinson par l’apparition d’hallucinations, le plus souvent visuelles, mais également des idées délirantes, une agitation ou un état confusionnel, c’est-à-dire une altération de l’état de conscience avec troubles cognitifs associés faisant suite à des facteurs déclenchants tels qu’un stress, une opération,…

Les troubles du contrôle des impulsions consistent, selon le DSM-IV, en une impossibilité à résister à une impulsion ou la répétition d’une conduite, d’un comportement qui altère de façon significative la vie sociale, professionnelle et familiale. Elles se manifestent dans la maladie de Parkinson par un jeu pathologique, des achats compulsifs, une hyper-sexualité, un punding (c’est-à-dire un comportement stéréotypé, complexe, et stérile, répétitif et compulsif), une hyperactivité nocturne, des prises de risques, des troubles du comportement alimentaire, une créativité ou un bricolage exacerbés.

Le syndrome de dysrégulation dopaminergique constitue une addiction ou prise compulsive et en excès de dopamine. Cela induit un dysfonctionnement physique, social et émotionnel, avec une prévalence estimée à 13.7% chez les patients sous agonistes dopaminergiques. Le syndrome de dysrégulation dopaminergique se manifeste par des comportements stéréotypés, une irritabilité, une intolérance à la frustration, une hypomanie, des idées paranoïdes ou délirantes.

Les troubles du contrôle des émotions peuvent se rencontrer chez certains patients parkinsoniens, en dehors d’un syndrome dépressif diagnostiqué. Ils consistent en une hyperémotivité aux stimuli positifs et négatifs de l’environnement, mais aussi en une dysprosodie émotionnelle. La reconnaissance, l’expression et le reproduction des émotions serait difficile, en particulier chez les patients apathiques.

Comment les évaluer ?

Les troubles psychocomportementaux peuvent être évalués de différentes manières.

D’une part, ceux-ci peuvent être investigués à l’aide d’un entretien semi-directif proposé au sujet ainsi qu’à son accompagnant. Une évaluation « standardisée » peut également être proposée, soit en complément de l’entretien, soit indépendamment.

Qu’en est-il de la prise en charge ?

Concernant la prise en charge des troubles psychocomportementaux dans la maladie de Parkinson, différentes approches peuvent être proposées selon les troubles présentés.

Ainsi, on pourra, si nécessaire, intervenir directement sur le traitement antiparkinsonien qui peut être à l’origine de certains troubles, en diminuant/augmentant les doses ou en modifiant les molécules.

Une prise en charge psychiatrique (médicamenteux et/ou non médicamenteux) ou psychologique pourra également être proposée au patient.

La prise en charge masso-kinésithérapique s’intéresse essentiellement au traitement des troubles moteurs et de leurs conséquences.

Les principaux symptômes moteurs de la maladie de Parkinson sont représentés par la classique triade clinique : akinésie, rigidité, tremblement. A terme, ceux-ci ont pour conséquence l’apparition de troubles orthopédiques et posturaux, d’une instabilité, de difficultés lors des transferts et des déplacements (initiation de la marche, enrayages cinétiques pouvant aller jusqu’au blocage…). Ce sont les activités fortement automatisées et dont l’apprentissage est ancien qui sont le plus perturbées.

Au cours de la rééducation, il est indispensable au thérapeute d’avoir une connaissance suffisante des troubles cognitifs et psycho-comportementaux parfois associés à la symptomatologie motrice et de leur accorder une attention particulière. Ces derniers, en plus d’avoir un impact sur le quotidien du patient, peuvent en effet compliquer la mise en place d’un programme de rééducation où une implication active de la personne est souhaitée.

Quelques principes simples à respecter pour toute prise en charge :

• obtention de l’adhésion du patient après l’avoir informé du rôle de la rééducation et du déroulement des séances,
• respect de la fatigabilité,
• prise en compte des douleurs et éventuellement mise en place d’un traitement avant de débuter la rééducation « active »,
• adaptation de la durée des séances ou de leur rythme pour les patients très fluctuants,
• adaptation des consignes et des situations d’exercices en cas de troubles cognitifs associés : informations claires et fractionnées, utilisation de support visuel (fiches, livrets…), évitement des situations de double tâche, information de l’entourage…

Pour une prise en charge efficace en ergothérapie chez les patients parkinsoniens, il est primordial de maîtriser les mécanismes et la symptomatologie de la maladie. L’intervention peut revêtir un caractère différente selon le lieu d’exercice, des activités problématiques de la personne, de l’environnement du sujet, de son besoin de changement, et de la sévérité des troubles moteurs, cognitifs et psycho-comportementaux.

Il est important de concevoir l’intervention comme une pratique « ouverte » et personnalisée. La promotion et le maintien des activités seront mis en avant. Les capacités d’adaptation du patient seront développées de manière adaptée et l’ergothérapeute l’aidera à repenser son comportement occupationnel (apprentissage de nouveaux mouvements, modification du planning de ses activités, réapprentissage de tâches fonctionnelles, modification du cadre d’exercice de ces tâches,…).

L’objectif général est de permettre aux patients de se réaliser pleinement au travers d’activités qui leur sont significatives, ce qui implique la sélection, l’organisation et l’exécution de ces activités. Dans cette partie sur l’ergothérapie et le patient parkinsonien, l’accent sera mis sur la considération de troubles neuropsychologiques et psycho-comportementaux.

Le diagnostic de la maladie de Parkinson repose à ce jour essentiellement sur des critères cliniques définis. Il peut être simple lorsque tous les critères sont réunis, fondé schématiquement sur la présence de la triade clinque caractéristique Akinésie, Rigidité, Tremblement de repos, asymétrique, sans autre signe neurologique majeur au début, et améliorée par le traitement dopaminergique.

Néanmoins le diagnostic peut être bien difficile lorsque ces signes cliniques sont trompeurs ou frustes.

Le début insidieux, avec souvent une variation spontanée des symptômes au cours d’une journée, la présentation incomplète (formes purement akinéto-rigides ou au contraire formes très peu akinétiques mais tremblantes) et la réponse, parfois seulement partielle au traitement (avec le tremblement peut, par exemple, résister à de fortes doses), ajoutent des difficultés diagnostiques supplémentaires.

Le parcours de soins élaboré récemment par le HAS propose d’adresser systématiquement  tout patient à un neurologue, avant traitement, pour évaluation et si possible confirmation diagnostique. Il n’y a aucune urgence à la mise en route d’un traitement.

La démarche rééducative doit être personnalisée et répondre au mieux aux besoins spécifiques du patient. Proposée en centre de rééducation, en cabinet libéral ou à domicile, elle peut toujours s’organiser selon trois axes :

1. Identification des déficiences et des difficultés motrices propres au patient

La réalisation d’un bilan masso-kinésithérapique complet est indispensable  pour permettre une prise en charge rééducative adaptée en fonction des difficultés, des besoins et des attentes du patient.

2. Optimisation et maintien des performances motrices

Maladie de Parkinson avec atteinte modérée (jusqu’au stade III sur l’échelle de Hoehn et Yahr)

Les patients sont en général autonomes à la marche. Ils ont gardé un certain degré d’indépendance et ne présentent pas ou peu de troubles cognitifs associés.

Pour ces patients présentant une atteinte légère à modérée, la littérature récente a démontré les bienfaits du travail physique rééducatif. Ce dernier permet, en effet, de retarder voire de prévenir l’aggravation motrice, s’il est pratiqué avec une intensité et une fréquence suffisante.

Les techniques de rééducation proposées n’ont des effets bénéfiques qu’à court et moyen terme. La prise en charge  peut donc s’organiser de la façon suivante : séjour de redynamisation globale sur une 20aine de séances environ (en centre ou en cabinet libéral) puis poursuite de l’entrainement à domicile par une auto-rééducation simple et guidée par le kinésithérapeute, et la pratique d’une activité physique régulière.

Maladie de Parkinson à un stade avancé (à partir du stade III sur l’échelle de Hoehn et Yahr) 

La perte d’autonomie est alors plus importante. Les patients commencent à présenter des fluctuations motrices plus ou moins invalidantes et des troubles cognitifs associés avérés. 

Les modalités de prise en charge doivent alors être adaptées aux capacités de ces patients.

La rééducation a pour rôle essentiel l’entretien des acquis, c’est-à-dire le maintien des performances dans des activités ciblées du quotidien (marche, transferts…).

Une prise en charge à domicile, dans l’environnement habituel du patient, semble alors plus indiquée.

3. Compensation des difficultés résiduelles

Si nécessaire, le kinésithérapeute pourra :

• apprendre au patient ou à sa famille des stratégies de compensation pour contourner les difficultés rencontrées lors des déplacements, des transferts…,
• conseiller le patient et prescrire les aides techniques adaptées.

Identification des déficiences

L’atteinte est unilatérale et/ou bilatérale avec :

• Tremblement de repos +/- tremblement d’action léger à modéré
• Bradykinésie corporelle légère
• Rigidité modérée sans trouble orthopédique majeur
• Troubles axiaux débutants : attitude cyphotique ou légèrement inclinée +/- perte de la lordose lombaire
• Répercussions fonctionnelles à la marche : diminution de la vitesse de marche, raccourcissement du pas, perte du ballant d’un bras, diminution de la dissociation des ceintures
• Ralentissement léger des réactions d’équilibration avec un risque de chute faible
• Fatigabilité et déconditionnement à l’effort

Les fluctuations motrices (phases « on », « off ») sont normalement peu fréquentes en début de maladie.

Réalisation du bilan, outils d’évaluation

• Evaluation globale 

L’examen moteur de l’UPDRS (Unifed Parkinson’s disease rating scale) permet d’apprécier le tremblement, la bradykinésie, la rigidité, la posture et la démarche.

• Bilan orthopédique et postural 

Il s’agit de mettre en évidence les éventuelles limitations articulaires (en général minimes à ce stade), d’évaluer le déséquilibre entre agonistes/antagonistes (m. antigravitaires « parésiés », fléchisseurs +/- hypertoniques), de réaliser un bilan rachidien statique et dynamique (posture debout, souplesse du rachis, mobilité du bassin)

• Evaluation de l’équilibre statique et dynamique

La capacité d’adaptation aux déséquilibres doit être appréciée : gestion des déséquilibres provoqués par des perturbations externes et auto-induites (ajustements posturaux anticipateurs lors du mouvement volontaire), stratégies mises en place par le patient pour se rééquilibrer, présence d’un pas compensatoire suffisant lors de poussées déstabilisantes multidirectionnelles.

Il n’existe pas de test spécifique pour évaluer les performances en matière d’équilibre dans la maladie de Parkinson mais différentes échelles peuvent être éventuellement utilisées pour apprécier le risque de chute en fonction du niveau d’atteinte du patient. On peut citer par exemple : l’échelle d’équilibre de Berg (« Berg balance test »), le Functinal Reach Test, le Timed up and go test…

Plus simplement, les temps de maintien de la position bipodale (pieds écartés, resserrés, yeux fermés) et de la position unipodale peuvent être des indicateurs des capacités du patient.

L’équilibre doit également être évalué lors des déplacements (changements de direction rapides, ½ tours) mais également lors des activités en double tâche (ex : activité cognitive additionnelle : parler, compter…) car elles sont de bons indicateurs du risque de chute en lien avec d’éventuelles difficultés attentionnelles. Ces difficultés sont en général peu marquées au début de la maladie mais ont tendance à s’amplifier avec le temps

• Analyse de la marche 

L’entretien avec le patient doit faire ressortir les 1ères difficultés ressenties : lenteur, diminution du périmètre de marche, fatigabilité…

L’observation simple permet une analyse des 1ers défauts de marche : perte du ballant d’un bras, diminution de la longueur du pas, perte de la dissociation des ceintures…

La vitesse de marche et la cadence des pas peuvent être appréciées par le test des 10 mètres (temps pour parcourir 10m et nombre de pas effectués lors d’une marche à vitesse confortable).

Le test des 6 min de marche permet l’observation sur un temps plus long avec une consigne de marche rapide donnée au patient (distance maximale effectuée sur 6 minutes).

Prise en charge rééducative

Renforcement musculaire et étirements

Le renforcement des membres inférieurs a montré son intérêt dans l’amélioration, de la bradykinésie, des troubles de l’équilibre et de la qualité de la marche. En effet, la faiblesse motrice des membres inférieurs observée chez le patient parkinsonien est corrélée au déficit de mobilité fonctionnelle et à l’altération de l’équilibre (lenteur des ajustements posturaux nécessaires).

Les étirements musculaires, supposés diminuer la raideur musculaire, n’ont pas été évalués indépendamment d’autres techniques de rééducation. Cependant, il existe chez le patient parkinsonien un déséquilibre d’activité entre les muscles  « ouvreurs » des segments corporels  qui ont une tendance à la faiblesse motrice, et les  « fermeurs » des segments corporels qui ont une tendance à l’hypertonie. Des étirements ciblés peuvent donc être indiqués pour ce rééquilibrage entre agonistes/antagonistes.

Un entrainement moteur asymétrique peut être proposé au patient. Il s’agit d’alternance d’exercices actifs sur les muscles « ouvreurs » des segments corporels (extenseurs, supinateurs, rotateurs externes et abducteurs) et de postures d’étirement sur les muscles antagonistes « fermeurs » (fléchisseurs, pronateurs, rotateurs internes, adducteurs).

Exercices actifs : séries de mouvements alternatifs rapides contre légère résistance  (ajustée pour obtenir une sensation de fatigue après 15 répétitions environ)

Postures d’étirement passif : auto-postures avec temps de maintien de 2 minutes environ et sensation d’étirement forte mais non douloureuse.

Amélioration de la gestuelle au membre supérieur

L’entraînement répété de séquences motrices dirigées vers une cible avec le membre supérieur améliore les performances chez le sujet parkinsonien. La vitesse de réalisation du geste et son amplitude doivent être contrôlés en permanence (utilisation de feed-back).

Les exercices de mobilisation axiale active du tronc permettent d’augmenter l’envergure d’atteinte d’une cible.

Gymnastique posturale

Les mécanismes à l’origine des troubles posturaux chez le patient parkinsonien sont encore mal connus.

Plusieurs hypothèses sont avancées :

• L’asymétrie du tonus dans le plan frontal induit par le syndrome parkinsonien serait à l’origine des scolioses ou de la décompensation de scolioses préexistantes à la maladie.
• Les troubles sagittaux (hypercyphose, camptocormie) pourraient être corrélés à la diminution de force des muscles extenseurs, à l’hypertonie des muscles antérieurs du tronc, à l’altération de l’information proprioceptive au niveau des muscles antigravitaires.
• La perte précoce de la lordose lombaire pourrait être le point de départ de certaines camptocormies.

Ces troubles posturaux vont progressivement s’aggraver au cours de la maladie et, une fois qu’ils sont installés, les moyens thérapeutiques s’avèrent peu efficaces (corsets mal tolérés, rééducation posturale insuffisante)

La prise en charge doit donc se faire dès les premiers signes afin de prévenir cette évolution péjorative et invalidante. Elle est basée sur la restauration ou le maintien de la mobilité rachidienne, le renforcement musculaire notamment des érecteurs du rachis, les étirements ciblés. Le patient doit être amené à prendre conscience de ses capacités d’auto-redressement (utilisation de feedback).

Travail de l’équilibre

Le renforcement musculaire et le travail postural contribuent dans un 1er temps à améliorer l’équilibre.

L’équilibre doit être optimisé en sollicitant les différentes entrées sensorielles : avec et sans la vue, sur plan stable et instable (utilisation des informations proprioceptives), avec activité des membres supérieurs et mouvements de la tête.

Dans les différentes situations d’exercice, il faut placer le patient aux limites de ses possibilités.

Les bonnes stratégies doivent toujours être valorisées.

Utilisation des stratégies attentionnelles

Dans la maladie de Parkinson, toutes les activités fortement automatisées sont perturbées.

Le but des stratégies attentionnelles est de dévier l’action automatique vers une action volontaire. L’attention portée sur le mouvement  est ainsi augmentée afin d’en améliorer sa réalisation.

De même, les situations de double tâche doivent être évitées dans un 1er temps car la distraction par une activité additionnelle (cognitive ou motrice du membre supérieur) peut aggraver les performances de marche en entrant en concurrence avec l’attention dirigée vers la tâche initiale.

• Utilisation d’instructions verbales simples :

Les corrections à apporter à la marche sont indiquées au patient par le thérapeute (une seule correction à la fois) : pratique de grands pas, focalisation sur le déroulement du pas, augmentation du ballant des bras… Le patient est invité à se concentrer sur le mouvement tout au long de sa réalisation. Un entrainement répété permet d’améliorer les paramètres de marche à plus long terme (augmentation de la vitesse de marche, diminution de la cadence des pas pour une même vitesse…).

• Utilisation de l’indiçage visuel ou sonore rythmique :

Des marqueurs visuels, transverses par rapport à la direction de la marche, séparés d’un intervalle de longueur approprié et d’une couleur contrastant suffisamment avec le sol, peuvent être utilisés en entrainement afin de normaliser la longueur du pas.

L’utilisation de rythmes musicaux ou d’un métronome incite à agir et améliore la vitesse de marche et la longueur des pas mais uniquement si le rythme de la signalisation sonore est légèrement supérieur à la cadence de marche spontanée du patient.

Réentrainement à la marche et reconditionnement à l’effort

En plus des bénéfices apportés sur le plan cardio-respiratoire, l’entrainement aérobie a des effets plus spécifiques sur la symptomatologie parkinsonienne avec une amélioration des signes moteurs retrouvée à court et moyen terme (vitesse de marche, longueur des pas…).

D’autre part, plusieurs études ont démontré que l’exercice physique prolongé améliore l’absorption et l’utilisation de Levodopa exogène médicamenteuse par augmentation de la circulation sanguine cérébrale.

Il semble donc opportun de commencer le réentrainement à l’effort le plus tôt possible dans l’évolution de la maladie.

Ce dernier peut être envisagé sur cyclo-ergomètre, à haute intensité (travail en puissance à 80% des capacités maximales) ou à basse intensité (travail en endurance à 50% des capacités maximales), sur des séances de 30 à 45 minutes à renouveler 2 ou 3 fois par semaine.

L’entrainement sur tapis de marche peut également être proposé dans la mesure où il est couplé aux techniques d’indiçage. En effet, le patient doit pouvoir focaliser son attention sur le déroulement de ses pas car, par rapport à la marche en terrain stable, la marche sur tapis peut reproduire spontanément les défauts caractéristiques de la marche parkinsonienne, c’est à dire un raccourcissement du pas, une accélération de la cadence pour une même vitesse, un défaut de déroulement du pas avec insuffisance de propulsion par les fléchisseurs plantaires.

Lors des séances de travail, le thérapeute se doit d’apporter de manière permanente un feedback sur les réalisations des patients. Il faut leur dire quand ils ont du succès dans une tâche et quand ils n’en ont pas. La connaissance des résultats permet un reflet juste de leur performance, une meilleure perception de leur possibilité et de leur difficulté. C’est à ce moment que les indications explicites de l’ergothérapeute sur comment se corriger et comment améliorer sa performance, prennent tout leur intérêt. Au cours de la prise en charge, les feedback du thérapeute diminueront progressivement à mesure que les performances s’améliorent.

Les instructions et consignes données doivent être claires, compréhensibles et facilement mémorisables par le patient. Elles seront données étape par étape, en captivant son attention (avant ou après la réalisation d’une tâche mais pas pendant l’exécution). Il peut être délétère de le surcharger de consignes multiples, notamment chez les sujets présentant un dysfonctionnement exécutif global et/ou des troubles attentionnels.

L’entraînement à des tâches du quotidien doit être le plus écologique possible et il est pertinent d’entraîner le sujet dans son propre environnement afin de faciliter le transfert des acquis. Les séances se veulent « pratiques » et concrètes pour le patient.

Il faut que le patient puisse avoir un moyen aisé de se rappeler de toutes les instructions qui lui ont été fournies (fiches, livrets,…).

Une approche centrée sur le patient et ses activités est particulèrement pertinente dans cette pathologie. Lors de l’entretien, il est important que l’ergothérapeute identifie les difficultés rencontrées lors des activités quotidiennes en les replaçant dans l’organisation de la journée du patient (lieux d’exercice, moments, présence de contraintes temporelles…). Il est fréquent de rencontrer des sujets qui présentent des problèmes pour s’adapter à leurs limitations gestuelles et pour gérer leurs fluctuations motrices. Ce défaut d’adaptation peut engendrer une diminution des capacités de réalisation, des mises en danger ou encore un arrêt de certaines activités et ainsi un isolement social.

La Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel (MCRO) est un très bon outil d’exploration pour initier l’évaluation. Elle permet de mettre en évidence les activités qui sont problématiques pour la personne. La MCRO prend en compte l’importance que revêt chaque activité pour le sujet parkinsonien, ce qui dégage des axes de prise en charge concrets où le patient pourra s’investir pleinement.

Un état des lieux de ses « routines » offre souvent des informations essentielles. Il est possible de proposer au patient de remplir une grille d’évaluation sur 24 heures (demi-heure par demi-heure) où il note son état moteur («  débloqué », « bloqué » ou tremblant, dyskinétique), les heures de ses prises médicamenteuses, les tâches qu’il réalise (des plus simples aux plus complexes et même les temps de repos) en y précisant dans quelle mesure les symptômes de la maladie ont gêné ou restreint la réalisation de ces activités. Cette exploration de son quotidien permet de voir l’état des fluctuations et surtout comment le patient organise sa journée.

L’échelle Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) et son évolution récente la (Move­ment Disor­ders Society – Unified Parkinson Disease Rating Scale (MDS-UPDRS)sont des outils très fréquemment utilisés avec les patients parkinsoniens. Il est possible de les retrouver en accès libre sur internet.

Pour dépister la présence de troubles cognitifs, il est possible d’utiliser des outils d’investigation rapides et adaptés tels que le Montréal Cognitive Assessment (MOCA) ou le Mini Mental Parkinson test (MMP).