Identification des déficiences

L’atteinte est unilatérale et/ou bilatérale avec :

• Tremblement de repos +/- tremblement d’action léger à modéré
• Bradykinésie corporelle légère
• Rigidité modérée sans trouble orthopédique majeur
• Troubles axiaux débutants : attitude cyphotique ou légèrement inclinée +/- perte de la lordose lombaire
• Répercussions fonctionnelles à la marche : diminution de la vitesse de marche, raccourcissement du pas, perte du ballant d’un bras, diminution de la dissociation des ceintures
• Ralentissement léger des réactions d’équilibration avec un risque de chute faible
• Fatigabilité et déconditionnement à l’effort

Les fluctuations motrices (phases « on », « off ») sont normalement peu fréquentes en début de maladie.

Réalisation du bilan, outils d’évaluation

• Evaluation globale 

L’examen moteur de l’UPDRS (Unifed Parkinson’s disease rating scale) permet d’apprécier le tremblement, la bradykinésie, la rigidité, la posture et la démarche.

• Bilan orthopédique et postural 

Il s’agit de mettre en évidence les éventuelles limitations articulaires (en général minimes à ce stade), d’évaluer le déséquilibre entre agonistes/antagonistes (m. antigravitaires « parésiés », fléchisseurs +/- hypertoniques), de réaliser un bilan rachidien statique et dynamique (posture debout, souplesse du rachis, mobilité du bassin)

• Evaluation de l’équilibre statique et dynamique

La capacité d’adaptation aux déséquilibres doit être appréciée : gestion des déséquilibres provoqués par des perturbations externes et auto-induites (ajustements posturaux anticipateurs lors du mouvement volontaire), stratégies mises en place par le patient pour se rééquilibrer, présence d’un pas compensatoire suffisant lors de poussées déstabilisantes multidirectionnelles.

Il n’existe pas de test spécifique pour évaluer les performances en matière d’équilibre dans la maladie de Parkinson mais différentes échelles peuvent être éventuellement utilisées pour apprécier le risque de chute en fonction du niveau d’atteinte du patient. On peut citer par exemple : l’échelle d’équilibre de Berg (« Berg balance test »), le Functinal Reach Test, le Timed up and go test…

Plus simplement, les temps de maintien de la position bipodale (pieds écartés, resserrés, yeux fermés) et de la position unipodale peuvent être des indicateurs des capacités du patient.

L’équilibre doit également être évalué lors des déplacements (changements de direction rapides, ½ tours) mais également lors des activités en double tâche (ex : activité cognitive additionnelle : parler, compter…) car elles sont de bons indicateurs du risque de chute en lien avec d’éventuelles difficultés attentionnelles. Ces difficultés sont en général peu marquées au début de la maladie mais ont tendance à s’amplifier avec le temps

• Analyse de la marche 

L’entretien avec le patient doit faire ressortir les 1ères difficultés ressenties : lenteur, diminution du périmètre de marche, fatigabilité…

L’observation simple permet une analyse des 1ers défauts de marche : perte du ballant d’un bras, diminution de la longueur du pas, perte de la dissociation des ceintures…

La vitesse de marche et la cadence des pas peuvent être appréciées par le test des 10 mètres (temps pour parcourir 10m et nombre de pas effectués lors d’une marche à vitesse confortable).

Le test des 6 min de marche permet l’observation sur un temps plus long avec une consigne de marche rapide donnée au patient (distance maximale effectuée sur 6 minutes).

Prise en charge rééducative

Renforcement musculaire et étirements

Le renforcement des membres inférieurs a montré son intérêt dans l’amélioration, de la bradykinésie, des troubles de l’équilibre et de la qualité de la marche. En effet, la faiblesse motrice des membres inférieurs observée chez le patient parkinsonien est corrélée au déficit de mobilité fonctionnelle et à l’altération de l’équilibre (lenteur des ajustements posturaux nécessaires).

Les étirements musculaires, supposés diminuer la raideur musculaire, n’ont pas été évalués indépendamment d’autres techniques de rééducation. Cependant, il existe chez le patient parkinsonien un déséquilibre d’activité entre les muscles  « ouvreurs » des segments corporels  qui ont une tendance à la faiblesse motrice, et les  « fermeurs » des segments corporels qui ont une tendance à l’hypertonie. Des étirements ciblés peuvent donc être indiqués pour ce rééquilibrage entre agonistes/antagonistes.

Un entrainement moteur asymétrique peut être proposé au patient. Il s’agit d’alternance d’exercices actifs sur les muscles « ouvreurs » des segments corporels (extenseurs, supinateurs, rotateurs externes et abducteurs) et de postures d’étirement sur les muscles antagonistes « fermeurs » (fléchisseurs, pronateurs, rotateurs internes, adducteurs).

Exercices actifs : séries de mouvements alternatifs rapides contre légère résistance  (ajustée pour obtenir une sensation de fatigue après 15 répétitions environ)

Postures d’étirement passif : auto-postures avec temps de maintien de 2 minutes environ et sensation d’étirement forte mais non douloureuse.

Amélioration de la gestuelle au membre supérieur

L’entraînement répété de séquences motrices dirigées vers une cible avec le membre supérieur améliore les performances chez le sujet parkinsonien. La vitesse de réalisation du geste et son amplitude doivent être contrôlés en permanence (utilisation de feed-back).

Les exercices de mobilisation axiale active du tronc permettent d’augmenter l’envergure d’atteinte d’une cible.

Gymnastique posturale

Les mécanismes à l’origine des troubles posturaux chez le patient parkinsonien sont encore mal connus.

Plusieurs hypothèses sont avancées :

• L’asymétrie du tonus dans le plan frontal induit par le syndrome parkinsonien serait à l’origine des scolioses ou de la décompensation de scolioses préexistantes à la maladie.
• Les troubles sagittaux (hypercyphose, camptocormie) pourraient être corrélés à la diminution de force des muscles extenseurs, à l’hypertonie des muscles antérieurs du tronc, à l’altération de l’information proprioceptive au niveau des muscles antigravitaires.
• La perte précoce de la lordose lombaire pourrait être le point de départ de certaines camptocormies.

Ces troubles posturaux vont progressivement s’aggraver au cours de la maladie et, une fois qu’ils sont installés, les moyens thérapeutiques s’avèrent peu efficaces (corsets mal tolérés, rééducation posturale insuffisante)

La prise en charge doit donc se faire dès les premiers signes afin de prévenir cette évolution péjorative et invalidante. Elle est basée sur la restauration ou le maintien de la mobilité rachidienne, le renforcement musculaire notamment des érecteurs du rachis, les étirements ciblés. Le patient doit être amené à prendre conscience de ses capacités d’auto-redressement (utilisation de feedback).

Travail de l’équilibre

Le renforcement musculaire et le travail postural contribuent dans un 1er temps à améliorer l’équilibre.

L’équilibre doit être optimisé en sollicitant les différentes entrées sensorielles : avec et sans la vue, sur plan stable et instable (utilisation des informations proprioceptives), avec activité des membres supérieurs et mouvements de la tête.

Dans les différentes situations d’exercice, il faut placer le patient aux limites de ses possibilités.

Les bonnes stratégies doivent toujours être valorisées.

Utilisation des stratégies attentionnelles

Dans la maladie de Parkinson, toutes les activités fortement automatisées sont perturbées.

Le but des stratégies attentionnelles est de dévier l’action automatique vers une action volontaire. L’attention portée sur le mouvement  est ainsi augmentée afin d’en améliorer sa réalisation.

De même, les situations de double tâche doivent être évitées dans un 1er temps car la distraction par une activité additionnelle (cognitive ou motrice du membre supérieur) peut aggraver les performances de marche en entrant en concurrence avec l’attention dirigée vers la tâche initiale.

• Utilisation d’instructions verbales simples :

Les corrections à apporter à la marche sont indiquées au patient par le thérapeute (une seule correction à la fois) : pratique de grands pas, focalisation sur le déroulement du pas, augmentation du ballant des bras… Le patient est invité à se concentrer sur le mouvement tout au long de sa réalisation. Un entrainement répété permet d’améliorer les paramètres de marche à plus long terme (augmentation de la vitesse de marche, diminution de la cadence des pas pour une même vitesse…).

• Utilisation de l’indiçage visuel ou sonore rythmique :

Des marqueurs visuels, transverses par rapport à la direction de la marche, séparés d’un intervalle de longueur approprié et d’une couleur contrastant suffisamment avec le sol, peuvent être utilisés en entrainement afin de normaliser la longueur du pas.

L’utilisation de rythmes musicaux ou d’un métronome incite à agir et améliore la vitesse de marche et la longueur des pas mais uniquement si le rythme de la signalisation sonore est légèrement supérieur à la cadence de marche spontanée du patient.

Réentrainement à la marche et reconditionnement à l’effort

En plus des bénéfices apportés sur le plan cardio-respiratoire, l’entrainement aérobie a des effets plus spécifiques sur la symptomatologie parkinsonienne avec une amélioration des signes moteurs retrouvée à court et moyen terme (vitesse de marche, longueur des pas…).

D’autre part, plusieurs études ont démontré que l’exercice physique prolongé améliore l’absorption et l’utilisation de Levodopa exogène médicamenteuse par augmentation de la circulation sanguine cérébrale.

Il semble donc opportun de commencer le réentrainement à l’effort le plus tôt possible dans l’évolution de la maladie.

Ce dernier peut être envisagé sur cyclo-ergomètre, à haute intensité (travail en puissance à 80% des capacités maximales) ou à basse intensité (travail en endurance à 50% des capacités maximales), sur des séances de 30 à 45 minutes à renouveler 2 ou 3 fois par semaine.

L’entrainement sur tapis de marche peut également être proposé dans la mesure où il est couplé aux techniques d’indiçage. En effet, le patient doit pouvoir focaliser son attention sur le déroulement de ses pas car, par rapport à la marche en terrain stable, la marche sur tapis peut reproduire spontanément les défauts caractéristiques de la marche parkinsonienne, c’est à dire un raccourcissement du pas, une accélération de la cadence pour une même vitesse, un défaut de déroulement du pas avec insuffisance de propulsion par les fléchisseurs plantaires.