Identification des déficiences

L’atteinte devient bilatérale, les troubles axiaux sont plus importants

• Majoration du tremblement de repos, de l’akinésie
• Aggravation des troubles orthopédiques : augmentation de la rigidité avec  limitations d’amplitudes articulaires (épaules enroulées avec mobilité diminuée en élévation et en rotation externe, rétroversion de bassin, tendance au flexum de genou, à l’équin de cheville…)
• Aggravation des troubles posturaux perturbant l’équilibre : attitude cyphotique ou scoliotique marquée, camptocormie, tendance à la rétropulsion chez certains patients, équilibre précaire (freezing source de chutes, réactions d’équilibration très ralenties voire absentes…), chutes fréquentes
• Perte des automatismes moteurs avec enrayages cinétiques à la marche : freezing (pieds collés au sol au démarrage) et festination (accélération de la marche pour éviter la chute en avant), marche à petits pas en monobloc, piétinements ou blocages dans les ½ tours, les passages de portes, les espaces encombrés… Les blocages sont majorés en situation de double tâche.
• Difficultés lors des transferts : retournements, passage assis-couché, passage assis-debout…
• Majoration des troubles cognitifs : troubles attentionnels, troubles dysexécutifs, difficultés en double tâche…
• Fluctuations motrices plus importantes : la réponse au traitement dopaminergique est moins bonne et le patient peut alterner des phases « ON » où il est « débloqué » parfois au détriment de mouvements dyskinétiques involontaires (effets secondaires de la L-DOPA) et des phases « OFF » où l’akinésie est prédominante. L’alternance de ces phases est plus ou moins prévisible en fonction des patients et de leur degré d’atteinte (dyskinésies de milieu de dose, akinésie en fin de dose avant la nouvelle prise).

Réalisation du bilan, outils d’évaluation

Au bilan classique des troubles moteurs, orthopédiques et posturaux s’ajoutent :

• L’évaluation de la fréquence et du risque de chute

Il faut tenter d’identifier avec le patient les causes de chutes et les situations à risque : freezing, festination, changements de direction, difficulté en double tâche, barrières environnementales…

Le  Timed up and go test est alors un bon indicateur du risque de chute (temps de réalisation supérieur à 20 secondes : chuteur potentiel).

• L’identification des difficultés lors des transferts

Elle passe par l’observation du patient en situation. Les questions à se poser sont les suivantes :

– Le patient utilise t-il des stratégies inappropriées ?

– Y a-t-il précipitation dans la réalisation du mouvement, persévération en cas d’échec… ?

• L’évaluation de la fréquence des blocages, des éléments déclencheurs, des comportements adoptés par le patient ou les accompagnant dans ces situations

Le bilan de la marche et de l’équilibre doit être réalisé à la fois au cours des périodes « on » et des périodes « off » car il peut exister un écart non négligeable dans les performances du patient.

Prise en charge rééducative et réadaptative

Gymnastique posturale et travail actif /passif

Le programme gymnique doit être poursuivis à la phase d’état mais de manière adaptée en fonction des possibilités du patient (respect de la fatigabilité, des difficultés cognitives).

L’entrainement actif se fera plutôt au cours des périodes « on », le travail passif pourra se concentrer au cours des périodes « off » (mobilisations passives d’entretien, apprentissage de la respiration abdomino-diaphragmatique et travail des ampliations thoracique…).

Entrainement aux transferts

Le principe de base à respecter par le patient parkinsonien à un stade avancé pour faciliter le mouvement est l’augmentation du niveau d’attention vers la tâche à accomplir. Il faut « désautomatiser » le geste et passer à un contrôle volontaire et conscient.

Les différents transferts doivent être répétés de la façon suivante, de préférence en situation écologique : préparation mentale du geste avant sa réalisation, décomposition du mouvement en sous-séquences simples et concentration sur les mouvements au cours de leur réalisation.

Travail de l’équilibre

Il se fait selon les mêmes modalités qu’à la phase précoce.

L’entrainement en répétition d’un pas compensateur lors de poussées déstabilisantes permet également d’améliorer l’équilibre chez les patients chuteurs.

Au quotidien, il est conseillé au patient de porter activement l’attention sur son équilibre à chaque fois qu’il pratique une activité debout, le but étant de se retrouver dans un état de vigilance suffisant afin d’anticiper les déséquilibres.

Pour les patients en rétropulsion, des cures de procubitus de 20 minutes (appui facial sur un plan incliné de 45°) ont montré leur efficacité pour corriger la désorganisation de la verticalité.

Rééducation à la marche

Elle est basée essentiellement sur l’enseignement, au patient et à son entourage, des stratégies de compensation nécessaires au cours des enrayages cinétiques.

• Les stratégies utilisant les signalisations visuelles

Des marqueurs horizontaux peuvent être placés sur le sol de la maison dans les endroits où les blocages sont les plus fréquents (ex : passages de portes). Pour redémarrer, le patient doit enjamber volontairement ces marqueurs.

Si le patient possède une canne, il peut placer une languette souple à enjamber à l’extrémité de celle-ci pour favoriser le premier pas (ex : collier de fixation en plastique).

L’accompagnant peut positionner son pied devant celui du patient pour forcer le décollement lors du pas. Il est déconseillé à l’aidant d’essayer de tracter le patient ou de lui imposer son propre rythme à la marche.

• Les stratégies comportementales

Plusieurs techniques comportementales peuvent être utilisées en cas de blocage à la marche : se concentrer sur le pied à avancer, se taper la cuisse avant de démarrer, se balancer de droite à gauche en transférant le poids du corps d’une jambe à l’autre, compter jusqu’à trois à haute voix, se relâcher et respirer profondément…

Les départs arrêtés sont plus facilement source de freezing. Le patient peut se mettre en mouvement par anticipation en réalisant de petits pas sur place, le démarrage est ainsi facilité (ex : dans les ascenseurs, aux passages piétons…).

La stratégie du « Stop-Et-Un-Pas-Seulement » : la personne est invitée à cesser complètement de vouloir avancer dans un 1er temps, puis de respirer profondément et de réaliser un seul et grand pas. Lorsque ce premier pas est engagé, les autres suivront. En effet, plus la personne sera focalisée sur le but à atteindre, plus le blocage se prolongera, d’autant plus si ce dernier est vecteur de stress.

• Adaptation du domicile

Les enrayages sont plus fréquents dans les espaces restreints. Il est donc souhaitable de libérer au maximum les espaces de déambulation.

• Utilisation des aides techniques de marche (cannes simples, déambulateurs type rollators)

Il faut toujours évaluer la balance bénéfice/risque apportée par l’aide technique avant préconisation. Une analyse de son impact sur la déambulation est indispensable : vitesse de marche, longueur du pas, équilibre, demi-tours… Un essai en situation écologique est donc recommandé. En effet, l’aide technique peut parfois gêner le bon déroulement de la marche, être source de chute (en générant une situation de double tâche) ou simplement ne pas être utilisée correctement par le patient.